Patienten- und Anamneseformular

Patientenformular

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Persönliche Daten

Name:

Adelstitel:

Akad. Titel:

Vorname:

Geburtsdatum:

Straße/Hausnummer:

PLZ/Wohnort:

Tel. OP-Abend:

Tel. Kontaktperson:

E-Mail:

Beruf/Tätigkeit:

Frauenarzt (falls nicht in München, bitte Ort angeben):

Hausarzt (falls vorhanden):

Onkologin (falls vorhanden):

Radiologin (falls vorhanden):

Wer hat Sie geschickt?

Falls Sonstiges, bitte Namen und Ort:

Krankenversicherung:

Zusatzversicherung vorhanden?
Ja Nein

Zusatzversicherung (Bett):
1 Bett 2 Bett

Anamnese

Größe (in cm):

Gewicht (in kg):

Werden regelmäßig oder zurzeit Medikamente eingenommen?
Nein
Ja, bitte vollständig angeben:

Besteht eine Allergie?
Nein
Medikamente
Betäubungsmittel
Kontrastmittel
Latex
Desinfektionsmittel
Jod
Pflaster
Kunststoffe
und/oder:

Besteht/Bestand eine Infektionskrankheit?
Nein
Hepatitis
HIV/AIDS
Tuberkulose
und/oder:

Besteht eine erhöhte Blutungsneigung?
Nein
Ja

Besteht eine Blutgerinnungsstörung?
Nein
Hämophilie
Thrombozytopenie
Von-Willebrand-jürgens-Syndrom
Faktorenmangel
und/oder:

Kam es schon einmal zu einem Gefäßverschluss durch Blutgerinnsel?
Nein
Ja

Befinden sich Implantate im Körper?
Nein
Herzschrittmacher
Defibrillator
Herzklappe
Stent
künstliches Gelenk
Silikon
Hydrogel
Zahnimplantat
Metall
und/oder:

Tragen Sie ein Piercing?
Nein
Zungenpiercing
Genitalpiercing
und/oder:

Besteht eine Neigung zu Wundheilungsstörungen?
Nein
Ja

Bestehen weitere Erkrankungen?
Nein
Ja, bitte angeben:

Bestand in letzter Zeit eine Entzündung im Unterleib?
Nein
Vagina (Scheide)
Gebärmutter
Eierstöcke
Eileiter
und/oder:

Wurde schon einmal eine Operation im Brust- oder Unterleib durchgeführt?
Nein
Brust, in welchem Jahr:
Gebärmutter, in welchem Jahr:
Eierstöcke, in welchem Jahr:
Eileiter, in welchem Jahr:
Vagina (Scheide), in welchem Jahr:
Harnorgane, in welchem Jahr:

Verwenden Sie Verhütungsmittel?
Nein
Antibabypille
Hormonspirale
Kupferspirale
und/oder:

Könnten Sie schwanger sein?
Nein
Ja

Wann war der 1. Tag der letzten Regelblutung:

Bestehen bösartige Erkrankungen in der Familie?
Nein
Ja, wenn ja, welche:

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